نکوهش «کاسبی سلامت» در گردنه بیماری
شهروندان – جبار رحمانی*:
یکی از مهم‌ترین نیازهای اولیه بشر، سلامتی است. به همین دلیل همیشه در نظام‌های اجتماعی و فرهنگی مختلف، می‌توان از پدیده‌ای به‌نام نظام سلامتی یاد کرد. این نظام لزوماً یک امر بهداشتی و بدنی صرف نیست، بلکه نظام سلامتی یک پدیده اجتماعی و فرهنگی است که در بستری از شرایط و امکان‌های موجود آن جامعه شکل می‌گیرد.
به‌عبارت دیگر نظام سلامت هم یک پدیده اجتماعی است و هم محصول و بازنمای آن جامعه. نظام سلامتی به مثابه یک نهاد اجتماعی، بیانگر مجموعه‌ای از نقش‌ها، تشکیلات اجتماعی، شبکه روابط اجتماعی، الگوهای رفتاری و ارزشی خاصی به همراه مجموعه‌ای از مهارت‌ها و ابزارهاست که به کمک آن‌ها سلامتی برای اعضای اجتماع در دوران حیات‌شان تامین می‌شود. این نهاد و نظام فرهنگی سلامت است که تعریف می‌کند بدن چیست، چگونه کار کرده و به تبع آن، بیماری و نحوه درمان آن را نیز تعریف می‌کند. از دل همین نظام است که نقش‌هایی مانند پزشک، بیمار و ساختار اجتماعی روابط آن‌ها تعریف و تعیین می‌شود.
دیروز و امروز پزشکان
به‌طور سنتی در نظام‌های سلامتی کهن، پزشکی همیشه نقشی آیینی بوده است. به همین دلیل در نظام‌های قبیله‌ای، نقش پزشکی را شمن‌ها انجام می‌دادند و در نظام‌های پیچیده‌تر و تمدن‌های بزرگ‌تر، به پزشکان به مثابه حکمای الهی نگریسته می‌شد و نظام تعلیم و تربیت آنان همراه بود با آموزش فلسفه و معارف دینی. زیرا نقش پزشکی همیشه در ترکیبی از مبانی و ملزومات دانش مربوط به بدن و سلامتی بدنی از یک‌سو و دانش مربوط به الهیات و اعتقادات از سوی دیگر شکل می‌گرفته است. در نتیجه این فرآیندهای فرهنگی، پزشک و طبیب، شخصیتی دوگانه داشته‌است، متخصص سلامت بدن و یک انسان وارسته اخلاقی. او برای این دو وجه تربیت می‌شده است.
پزشکی در ایران امروز
اما در ایران امروز اتفاق دیگری افتاده است. شرایط به گونه‌ای است که از یک‌سو الگوی کهن حکیم (متخصص جسم و روح) باقیمانده و شخصیت پزشک همچنان همانند کاهنان معابد است که بدون حضور آنان و انجام آیین‌های‌شان سلامتی جسمانی به‌دست نمی‌آید. هرچند جامعه از آنان بیشترکارکرد سلامت بدنی و نقش آنان در احیای این سلامت بدنی را انتظار دارد. اما تعریف و درک جامعه از این نقش، همچنان همانند کاهنان و شمن‌های سنتی است. از سوی دیگر ما با نوعی چالش سلامتی مواجه هستیم، تغییرات سریع چند دهه اخیر و تحولات عمیق و بنیادین سبک زندگی و عدم کارکرد درست سیستم‌های نظارتی جامعه برای تأمین بهداشت از این جمله است.
میزان مراجعه پزشکی و مصرف داروی ایرانیان چند برابر استانداردهای جهانی است. این آمارها بیانگر آن است که ما نوعی بحران سلامتی داریم. بحرانی که هم در بخش پیشگیری (یعنی ایجاد یک نظام تغذیه درست و مناسب و آموزش مجموعه مهارت‌های سلامت بدنی که افراد در طی زندگی بیشتر و بهتر از سلامتی‌شان مراقبت کنند) دیده می‌شود و هم در بخش درمان. بخش دولتی که از نظر مادی بالاترین امکانات نظام بهداشتی را دارد، به دلایلی کارآمدی لازم را ندارد. از سوی دیگر سیطره هژمونیک پزشکی مدرن و تخریب نهاد پزشکی سنتی (باوجود تلاش‌هایی برای تداوم و حفظ آن) سبب شد که تنها سیستم سلامتی، سیستم مدرن باشد و نظام‌های طب سنتی و طب عامه، عملاً هم مشروعیت و اقتدارشان را از دست دادند و هم از میان مردم رخت بر بسته و نهادها و فرهنگ مدرن ایران مانع بازتولید این دانش شدند.
به‌‌هرحال جامعه باید تمام امکان‌ها و ابزارهای خودش را در خدمت بگیرد تا بتواند سلامتی را تأمین کند. به همین دلیل جامعه در هر شرایطی باید به سلامتی بپردازد. سلامتی لازمه کارکرد بهینه جامعه و افراد است. هرچند خود این سلامتی نیز به شیوه یا اجتماعی و فرهنگی تعریف می‌شود. درمجموع در این وضعیت آشفته ایران امروز در نهاد سلامت، ما با دو مشکل جدی مواجه هستیم: مسئله بیمارستان‌های خصوصی و مسئله پزشکان متخصص.
تقسیم‌بندی بحران سلامت در ایران
بحران نهاد سلامت در ایران سبب شده که نوعی تعریف و تقسیم‌بندی طبقاتی در آن شکل بگیرد. مراکز دولتی شامل بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های دولتی متعلق به اقشار پایین جامعه هستند و عده‌ای که یا هنوز به توانایی این مراکز در تأمین سلامتی اطمینان دارند یا درآمد کافی برای مراجعه به شقّ دیگر را ندارند. در سوی دیگر درمانگاه‌های خصوصی و مطب پزشکان متخصص نیز متعلق به طبقات بالا و آنانی است که یا به توانایی مراکز دولتی اطمینان ندارند یا درآمد کافی برای مراجعه به بخش خصوصی را دارند (که عمدتاً هر دو دلیل با هم همراه می‌شود).
در این میان با نوعی بحران اخلاقی در حیطه نهاد سلامت مواجه هستیم. انتشار گزارش‌هایی که به پزشکان متخصصی نظر دارد که درآمد ماهانه بیش از یک میلیارد تومان دارند، متخصصانی که روزی بیش از ۴۰ تا ۵۰ بیمار را ویزیت می‌کنند، متخصصانی که بدون دریافت پول «زیرمیزی» حاضر به عمل نیستند، حتی اگر بیمار سلامتی‌اش و در مواردی جانش را از دست بدهد، متخصصانی که مجموعه‌ای از توصیه‌ها و تجویزهای غیرضروری دارند تا درآمدشان بیشتر شود، و در نهایت پزشکان و متخصصانی که دولت توانایی یا عزم کافی برای نظارت بر آنان و اخذ مالیات از ایشان ندارد.
نظام فرهنگی، مایه قوام باورهای پزشکی
نکته مهم این است که نظام فرهنگی که در این میان رشد یافته و جا افتاده است، بیانگر این باور توهمی است که این پزشکان متخصص خیلی زحمت کشیده‌اند و حق‌شان است این پول‌ها را بگیرند. به قول یکی از همین متخصصان «هیچ‌کس حق ندارد آنان را مجبور به درمان فردی کند.» همه این‌ها بیانگر حادبودن شرایطی است که جامعه ایران امروز در حال تجربه کردن در این زمینه است. در ایران امروز به دلیل آشفتگی فرهنگ سلامت، بسیاری از مردم دچار بیماری هستند و همیشه سر پزشکان شلوغ است. بازدیدی گذرا به مراکز تخصصی و مطب پزشکان این مدعا را تایید می‌کند. سلامتی کالای گرانی شده است. به همین دلیل از تعبیرهای مردم‌شناسی دین برای توصیف و تحلیل این وضعیت استفاده می‌کنم.
مطب به مثابه معبد
بیمارستان‌های خصوصی و مطب پزشکان متخصص، به مثابه معابد سلامتی هستند. کاهنان این معابد نیز متخصصانی هستند که در اصل تاجران سلامت‌اند. آنان از یک قاعده تجاری غیراخلاقی بیشترین استفاده را می‌برند. یعنی چون مردم در موقع بیماری حاضرند هر مبلغی را بدهند، آنان مانند محتکران غذا در موقع قطحی، به مثابه محتکران سلامتی در موقع قحطی سلامت، آن را به هر قیمتی که می‌خواهند می‌فروشند. آنچه که رخ می‌دهد، نوعی غارت سلامتی است و فروش بسیار گران درمان. برای یک درمان ساده در یک بیمارستان خصوصی در شهرک غرب تهران، حداقل باید شبی یک میلیون تومان در نظر داشت. این هزینه فقط هزینه جاری بستری شدن در آنجاست که هزینه‌های درمان اضافی مانند جراحی‌ها خود هزینه‌ای گزاف و مازاد است.
منشور حقوق بیمار هم که صرفاً در آیین‌نامه‌ها باقی مانده، پزشکان جرأت و جسارتی فزاینده دارند که هرکاری که بخواهند می‌کنند. حتی اگر بخواهند می‌توانند از درمان درست یک بیمار اورژانسی خودداری کنند، مگر آنکه پول زیرمیزی بگیرند. این آشفتگی را می‌توان در سطح خرد در مسئله ویزیت پزشکان دید. ویزیت پزشکان، که معمولاً بهایی گزاف باید برایش پرداخت، شامل یک دیدار بصری ساده است که معمولاً هم خیلی توجهی به حرف بیمار نمی‌کنند. زیرا در بسیاری موارد نسخه از قبل آماده است. گاهی نیز برخی پزشکان به دلیل بی‌اهمیت بودن جان و سلامت انسان‌ها، به شیوه آزمون و خطا پیش می‌روند.
ضعف نظارت اجتماعی
نظام نظارت اجتماعی هم به هیچ‌وجه کارآمد نیست. این نظام قدرت تنبیه پزشکان متخلف را ندارد. آنان فارغ از هرگونه استاندارد اجتماعی در میزان ویزیت و نحوه درمان، عمل می‌کنند. جامعه این توان را ندارد که پزشک متخلف را از کار برکنار کند. بنابراین نه پزشکانی که تشخیص نادرست می‌دهند، هرگز مسئولیت کارشان را برعهده می‌گیرند و نه آنانی که از استاندارد تخلف می‌کنند، حاضر به پرداخت جریمه می‌شوند. تنها یک قاعده وجود دارد؛ اینکه نهاد سلامت در ایران در عمل دچار یک بحران اخلاقی و هرج و مرج است. چنانچه پزشک و متخصصی پایبند به تعهدات اخلاقی است (که البته از این دست پزشکان هم کم نداریم)، صرفاً به دلیل ویژگی‌های شخصیتی اوست. نظام سلامت نه تنها اخلاقی نیست، بلکه در موارد بسیاری هم غیراخلاقی عمل می‌کند. به‌عبارت دیگر نظام هنجارهای اخلاقی‌اش را از دست داده و از درون دچار آنومی شده است. هزینه این بی‌اخلاقی گاه با مال مردم پرداخت می‌شود و گاه با جان آنان.
رسانه و نظام سلامت
در جامعه ما در رسانه‌ها، از فساد مالی در تمام عرصه‌ها صحبت می‌شود، از کسانی که به بهانه پول دست به هر کاری می‌زنند، حتی اگر لازم باشد جان و سلامت مردم بسیاری را به خطر بیندازند. در ورزش، خبر از مافیا و فساد مالی می‌شنویم؛ در تجارت و سیاست و سایر عرصه‌ها هم همین طور است. اما کسی از نهاد سلامت حرفی نمی‌زند. جامعه هنوز با احترام به این معبد سلامتی می‌نگرد و متخصصان را همانند کاهنان هم تقدیس می‌کند و هم تکریم. جامعه به راحتی از هویت غیراخلاقی مافیا در هر عرصه‌ای صحبت می‌کند، اما هنوز از این مافیا و تاجران و محتکران سلامتی حرفی نمی‌زند. در این میان به‌نظر می‌آید راه حل اساسی رفتار متقابل باشد. یعنی همچنان‌که پزشکان ما هر روز بیشتر بر وجه عرفی و دنیوی کارشان تاکید می‌کنند، جامعه هم باید از آنان حرمت‌زدایی کرده، پزشک مانند هر متخصص دیگری باید خیلی ساده و عرفی تعریف شود. آنان تخصص‌شان را می‌فروشند و در صورت تخلف، هزینه‌اش را باید بپردازند. ضمن اینکه آنان حق کلاهبرداری از مردم را به بهانه فروش تخصصی سلامت و درمان ندارند.
*جامعه شناس
قانون
