اصلاح نظام سلامت اولویت نخست دولت
شهروندان:
افزایش تعرفه‌های درمانی از ابتدای دولت یازدهم به عنوان راهکاری برای برون‌رفت از بحران نظام سلامت بویژه ورشکستگی بیمارستان‌های دولتی، پایان دادن به پدیده زیرمیزی، ایجاد انگیزه در پزشکان برای ارائه خدمت در مناطق محروم و… مطرح شد. این طرح البته به این نگرانی نیز دامن زد که با بالا رفتن تعرفه‌ها، خانواده‌ها از خدمات بهداشتی و درمانی محروم شوند.
آیا هزینه افزایش هزینه‌ها از جیب مردم تأمین می‌شود یا مسئولان چاره دیگری برای آن اندیشیده‌اند؟ در این باره با دکتر سیدحسن امامی رضوی قائم‌مقام وزیر بهداشت و دبیر کارگروه ویژه تدوین راهکارهای اجرایی سیاست‌های کلی سلامت که از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شد، به گفت‌و‌گو نشستیم که می‌خوانید.
- شما در دولت قبل به عنوان معاون درمان وزارت بهداشت فعالیت داشتید و به‌طور کامل در جریان مشکلات و معضلات این بخش بودید، به نظر شما عمده مسائلی که موجب شد در سال پایانی دولت دهم نارضایتی مردم در حوزه سلامت به اوج برسد، چه عناصر و رویکردهایی بود؟
بزرگترین مشکل دولت قبل در حوزه سلامت اولویت نداشتن این بخش در سیاستگذاری‌ها و تخصیص اعتبارات بود. این موضوع توسط افراد غیر مسئول بارها و بارها بیان شد البته مسئولان در ابتدای امر وارد این مباحث نمی‌شدند، اما انتقاد وزیر بهداشت از وضع نابسامان و بی‌توجهی که به این بخش می‌شد در زمانی که بحران دارو بیداد می‌کرد، در نهایت به تغییر مقام ارشد وزارتخانه آن هم در ۹ ماه پایانی عمر دولت انجامید.
وزیر بعدی هم اگرچه مورد حمایت دولت بود، اما آثاری از این حمایت به منصه ظهور نرسید. به این معنا که نه تنها مشکلات دارویی در کشور حل نشد، بلکه در بحث درمان نیز اتفاقی رخ نداد. درآن زمان حوزه درمان در شرف تغییر سیاست‌ها و جایگزینی سیاست‌های اصلاحی قرار گرفت، اما به علت کمبود زمان تغییری در این بخش رخ نداد. به‌طور کلی مهمترین چیزی که می‌توان از آن به عنوان نقص دولت دهم یاد کرد، اولویت ندادن به بخش سلامت و ناهماهنگی بین سیاستگذاران بالا بخشی سلامت با وزارت بهداشت بود. این درگیری‌ها نمی‌گذاشت کارها منظم پیش برود.
بنابراین به دلیل مشخص نبودن تولیت نظام سلامت، هماهنگی بین زیرمجموعه‌های سلامت از جمله وزارت بهداشت و وزارت رفاه از بین رفت. و منابع درستی هم اختصاص نمی‌یافت.
در طول ۴ سال دولت دهم به‌رغم حمایت مجلس از بخش سلامت در هر سال، اما اعتباراتی که باید به صورت جبران برخی خدمات از سوی دولت وقت پرداخت می‌شد، اختصاص داده نمی‌شد. براین اساس مشکلات جدی در این حوزه ایجاد شد.
- با گذشت شش ماه از آغاز به کار دولت یازدهم در حال حاضر اولویت نخست نظام، موضوع سلامت است عامل اصلی این موفقیت چیست؟ منابع، مدیریت یا استراتژی مناسب؟
من فکر می‌کنم چالش‌های دولت دهم در حوزه سلامت زمینه ساز توجه ویژه دولت یازدهم به این موضوع شد. زمانی که بخشی به هر دلیلی عقب نگه داشته شود نارضایتی مردم بالا می‌رود و مردم خودشان بهترین منعکس‌کننده نارضایتی هستند. در نتیجه نارضایتی مردم از این بخش موجب شد دولت یازدهم با شعار توجه به بخش سلامت با یک رویکرد مثبت به موضوع سلامت نگاه کند. از طرفی حامیان رئیس جمهوری نیز دیدگاهی متفاوت نسبت به گذشته به این حوزه از خود نشان دادند.
عامل دوم این موفقیت حضور دکتر هاشمی به عنوان شخصیتی شناخته شده در جامعه پزشکی و به عنوان مدیری لایق بود. حضور وزیر بهداشت این اعتماد را در بدنه دولت به وجود آورد که شعار اصلاح نظام سلامت می‌تواند محقق شود. بنابراین بستر مناسبی برای اصلاح نظام سلامت مهیا شد.
در این راستا مهمترین موضوعی که باید به آن توجه کرد، دیدگاه صحیح ریاست جمهوری در نحوه تخصیص هدفمندی یارانه‌ها است. به هر حال افق روشنی در عرصه سلامت پیش روست.
سال‌های قبل همه سخن این بود که حمایت بالادستی و جمعی وجود ندارد و منابع مناسب اختصاص داده نمی‌شود و از طرفی حرف مسئولان این بود که هماهنگی و مدیریت درست در بدنه وجود ندارد و عزمی برای اجرای کارها نیست، اما به نظر می‌رسد که امروز همه پذیرفته‌اند که عزم اجرای کار و مدیریت درست وجود دارد و وزارت بهداشت نیز این پتانسیل را در این مدت زمان نشان داده است. بنابراین فرصت مناسبی برای اجرای برنامه‌ها و اعتلای بخش سلامت درکشور ایجاد شده است این فرصت کاملاً استثنایی است.
- پس از اعلام تخصیص بودجه از منبع هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت علاوه بر بودجه سنواتی وزارت بهداشت، مقام ارشد این وزارتخانه سخن از اجرای ۹ بسته حمایتی سلامت به میان آورد که می‌تواند بزودی موجب تحول در نظام سلامت شود، در این باره بیشتر توضح دهید.
تحولات و تغییرات، تدریجی اتفاق می‌افتد و فقط تخصیص اعتبارات به تنهایی نخواهد توانست تحول جدی و اساسی در بخش سلامت ایجاد کند. اعتبار، یکی از آیتم‌های مورد نیاز برای تحول در این بخش است. براین اساس برنامه وزارت بهداشت بسته‌های متعددی است، یکی ازاین بسته‌ها تأمین نیروی انسانی مناسب به عنوان بسته زیرساختی است. تا زمانی که نیروی انسانی مناسب و راضی برای کار در اقصی نقاط کشور نتوانیم تأمین کنیم، خدمت مناسبی هم ارائه نخواهد شد.
بسته بعدی بسته‌ای است که با هدف ارتقای ظرفیت‌ها و زیر ساخت‌های ارائه خدمت مطرح شد، در قالب این بسته، تعرفه‌های بیمارستانی که همیشه مسئولان از آن ابراز نارضایتی می‌کردند (به دلیل نبود تناسب بین قیمت تمام شده خدمات با آنچه از سوی مردم و بیمه‌ها پرداخت می‌شود) در حال اصلاح است. منابع کافی برای این موضوع دیده شد، علاوه برآن هتلینگ بیمارستانی هم ارتقا خواهد یافت.
بسته مهم و اصلی در حوزه ارائه خدمات، بسته حمایتی از بیماران است. آنچه امروز برای مردم مهم است هزینه بالایی است که در بخش سلامت پرداخت می‌شود. یکی از بسته‌های حمایتی کاهش پرداخت‌ها از جیب مردم است. سازوکاری که در این بحث در کشور ما دیده شده است سازوکار بیمه است، بنابراین هدف‌گذاری شده است که پوشش بیمه‌ای در کشور کامل شود.
بسته دیگر کاهش هزینه‌های اضافی برای بیماران نیازمند بستری است. به دلیل افزایش نیافتن تعرفه‌ها، بیمارستان‌ها امروز با چالش جدی مواجه شده‌اند به‌طوری که علاوه بر ۱۰ درصد هزینه‌های بیمارستانی که باید از سوی مردم پرداخت می‌شد، هزینه‌های اضافی هم به مردم تحمیل شده است با اجرای این بسته این موضوع باید از سوی بیمارستان‌ها به نحو احسن مدیریت شود.
بسته حمایتی دیگری برای برخی اجزای خدمت که پیش از این حمایت نشده بودند مانند تجهیزات پزشکی و امکاناتی که با تکنولوژی پیشرفته مهیا است، این بخش پیش از این به دلیل ناتوان بودن بیمه‌ها برای زیر پوشش قرار دادن مغفول ماند اما با تحقق این بسته حمایتی و اختصاص بودجه‌ای که از مرحله دوم هدفمندی یارانه‌ها قرار است به این بخش تعلق بگیرد، بی‌تردید هزینه‌های پرداختی از سوی مردم برای استفاده از این تجهیزات کاهش خواهد یافت.
- اثر اجرای مرحله دوم هدفمندی یارانه‌ها و مبالغ حاصل از انصراف قشر مرفه در حوزه سلامت چگونه نمایان خواهد شد؟
درست است که اگر پول هدفمندی یارانه‌ها مستقیماً به مردم پرداخت شود مردم احساس رضایت بیشتری خواهند کرد، اما واقعیت این است که نیازمندان واقعی مستحق دریافت یارانه هستند. مبالغ حاصل از انصراف از دریافت یارانه اگر در راستای پوشش بیمه‌ای همه مردم هزینه شود یا در حوزه سلامت موجب کاهش هزینه‌های پرداختی مردم شود بی‌تردید نتیجه آن برای مردم ملموس و رضایتمندی بیشتری را به دنبال خواهد داشت، اتفاقی که در سازمان بیمه سلامت برای حمایت از افرادی که زیر پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند چندی پیش کلید خورد.
با وجود افزایش شاخص دسترسی، بهره‌مندی پوشش بهداشتی و تنوع خدمات درمانی و رشد پزشک متخصص و تجهیزات اما در شاخص‌های تأمین منابع مالی افت کرده‌ایم به گونه‌ای که نه تنها شاخص پرداخت از جیب مردم افزایش یافته است بلکه برخی از اقشار جامعه به دلیل هزینه‌های سلامت به ورطه فقر فرو رفته‌اند. بنابراین توجه دولت به این بخش به نظر می‌رسد اثر اطمینان بخشی برای مردم به دنبال خواهد داشت و رضایت آنان جلب خواهد شد.
- چه میزان از درآمد ناشی از اجرای مرحله دوم هدفمندی یارانه‌ها به حوزه سلامت اختصاص خواهد یافت؟
آنچه دولت قول تأمین اعتبار از این محل را داده است ۴هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان است که این مبلغ از محل هدفمندی یارانه‌ها قرار است به بخش سلامت داده شود. هر چند این اعتبارات تخمینی است و بیشتر از این مبلغ در این زمینه حاصل خواهد شد. این مقدار برای کل سال در نظر گرفته شده است. بنابراین مقرر شده است که یک دوازدهم از این بودجه دولتی هر ماه به حوزه سلامت اختصاص یابد؛ نه این‌که مانند دولت قبل پایان سال ۲ هزار میلیاردی که طبق قانون باید از درآمد هدفمندی یارانه‌ها به حوزه سلامت اختصاص می‌یافت به دلیل کسری در پرداخت یارانه نقدی مهجور و حذف شود. بنابراین با توافق دولت و وزارت بهداشت این مبلغ ماهانه پرداخت می‌شود و منتظر پایان سال نخواهند بود.
در توضیح بیشتر باید بگویم با اجرای هدفمندی یارانه‌ها در مرحله دوم مبلغی به قیمت حامل‌های انرژی اضافه خواهد شد و از طرفی منابع جدیدی مانند مبالغی که از انصراف اقشار مختلف از دریافت یارانه حاصل می‌شود به منابع مالی قبلی که نتیجه اجرای این قانون است، اضافه خواهد شد. براساس تصمیم دولت این مبالغ صرف بهبود وضع نظام سلامت به عنوان اولویت نخست خواهد شد.
- موضوع مهمی که مردم را به نوعی نگران کرده است موضوع افزایش تعرفه‌های بخش درمان است، آیا این افزایش از جیب مردم پرداخت خواهد شد یا منابع مورد نیاز تأمین شده است؟
افزایش تعرفه‌ها در جلسات مقدماتی دولت مصوب شده است اما هنوز در جلسه دولت به تصویب نرسیده است. بنابراین بعد از مصوب شدن در دولت میزان افزایش تعرفه‌ها اعلام خواهد شد. به‌طور کلی این افزایش تعرفه‌ها کمک به مردم است، در این زمینه به گونه‌ای هدف‌گذاری شده است که سهم پرداختی مردم نه تنها افزایش نیابد بلکه تا حدود ۱۰ درصد بنا به پیش‌بینی دولت و وزارت بهداشت کاهش هزینه‌های درمان را برای مردم به دنبال داشته باشد.
براین اساس با افزایش ۶۶ درصدی بودجه سازمان بیمه سلامت، هر عددی که به تعرفه‌ها اضافه شود از طریق بیمه‌ها جبران خواهد شد و مردم به هیچ عنوان نگران افزایش هزینه‌های درمان نباشند.
- اتفاق خوشایندی که سال ۹۳ درحوزه سلامت رخ داد، ابلاغ سیاست‌های کلی حوزه سلامت از سوی مقام معظم رهبری بود، در این راستا شما به عنوان دبیر کارگروه ویژه تدوین راهکارهای اجرایی سیاست‌های کلی سلامت از سوی وزیر بهداشت انتخاب شدید، درباره این سیاست‌ها و اتفاقی که در این راستا خواهد افتاد توضیح دهید؟
همزمانی سیاست‌های ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری با برنامه اصلاحات نظام سلامت این نوید را می‌دهد که باید منتظر اتفاقات خوشایندی در این حوزه باشیم. این توجه رهبر معظم انقلاب به تعبیری خسته نباشید بود به کسانی که در وزارت بهداشت و در نظام سلامت کار می‌کنند. در این ۶ ماه گذشته تلاش بسیار زیادی در این عرصه شد.
ابلاغ این سیاست‌ها مانند چراغی راه مسئولان حوزه سلامت از وزارت بهداشت گرفته تا وزارت رفاه، کار و امور اجتماعی و سازمان نظام پزشکی را روشن کرد. کسانی که تاکنون در این حوزه فعالیت کردند در حال حاضر چراغ پر فروغی برای تعیین نقشه راه در پیش روی خود می‌بینند. مسئولان وزارت بهداشت بسیار خوشحال هستند چراکه ابهاماتی که پیش از این در این حوزه وجود داشت با این سیاست‌ها برطرف شد یعنی سیاست‌ها در همه بخش‌ها دیده شده و سند بالا دستی هم باید اصلاح شود.
در این راستا وزارت بهداشت در قالب کارگروه بین بخشی که تشکیل می‌دهد با کمک دست اندرکاران وزارت بهداشت و سایر دستگاه‌هایی که در حوزه سلامت نقشی دارند به نقطه ضعف‌ها دست خواهد یافت، تا در این مسیر به اصلاح امور و اهداف سیاست‌های ابلاغی دست پیدا کند.
«تأمین سلامت مردم» به صورت کاملاً شفاف به عنوان هدف اصلی این سیاست‌ها بیان شده است. از طرفی راهکارها نیز مشخص شده است به گونه‌ای که نقش همه دستگاه‌ها در تأمین سلامت مردم مورد توجه قرار گرفته است.
- اگر اشکالاتی در تولیت نظام سلامت به عنوان یکی از ضعف‌های دولت دهم وجود داشت و یا موضوع سلامت به عنوان اولویت اصلی نظام مطرح نبود براساس فصل الخطاب مقام معظم رهبری تولیت نظام سلامت تعیین و تکلیف همه دستگاه‌ها در قبال آن مشخص شد، به‌طوری که تولیت بخش سلامت به‌طور تمام و کمال به وزارت بهداشت واگذار شد. با این مفهوم باید اقدام‌های سازمان‌های بیمه گر با محوریت وزارت بهداشت به اجرا درآید.
درست است که گفته شده تأمین مالی خدمات سلامت از طریق نظام بیمه‌ای است اما در این سیاست‌ها اشاره شده است که باید همه این اقدام‌ها با محوریت وزارت بهداشت محقق شود.
در بخش تأمین مالی در سیاست‌ها اشاره شده است که منابع کافی به موضوع سلامت داده شود و سهم دولت هم برای تأمین منابع مالی افزایش یابد. تقریباً این موارد در دولت یازدهم اتفاق افتاد اما این سیاست‌ها این مواضع را کاملاً روشن کرده است.
در تدارک منابع که به منابع انسانی، فیزیکی دارویی و تجهیزات تعبیر می‌شود تکالیف جدی دیده شده است. علاوه برآن در بحث آموزش نیروی انسانی کاملاً عنوان شده است که باید از چه فرهنگ و طبقه علمی برخوردار باشد و براساس چه نظاماتی پذیرفته شود.
در بحث پژوهش روشن شده است که برای رسیدن به مرجعیت علمی چه باید کرد و در بحث دارو و تجهیزات اولویت با تولید داخل و توجه به صادرات و برند شدن دارو و تجهیزات تولید ایران به روشنی مطرح شده است.
- اجرای این سیاست‌ها از چه زمانی کلید خواهد خورد؟
اجرای سیاست‌ها براساس قانون از زمان ابلاغ آغاز می‌شود. براین اساس کارگروهی از سوی وزیر بهداشت تشکیل خواهد شد و اقدام‌ها لایه به لایه محقق خواهد شد. برخی موضوع‌ها در اولویت اول است. علاوه برآن، قوانین و مقرراتی که در حال تصویب است باید براساس این سیاست‌ها مصوب شود. در بخش برنامه‌های اجرایی، موضوع‌ها کاملاً تطبیق داده می‌شود تا خلاف این سیاست‌ها عمل نشود. ودرمورد برنامه‌های جاری واجرایی توسعه‌ای، باید طراحی شود با نگاه به این سیاست‌ها، بالاخره دستگاه‌ها از جمله وزارت بهداشت برنامه‌های عملیاتی و استراتژیک سالیانه دارد این برنامه‌ها با نگاه به این سیاست‌ها اصلاح خواهد شد. کارگروه هم در این زمینه‌ها تشکیل خواهد شد و برای این هدف برنامه‌ریزی خواهد کرد به گونه‌ای که برنامه‌ها را به دانشگاه‌ها و زیر مجموعه‌ها و سایر دستگاه‌ها ارائه می‌کند تا این برنامه‌ها را در سیاست‌ها منعکس کنند.
- یکی از سیاست‌های ابلاغی، اجرای طرح‌های کلان توسعه‌ای با پیوست سلامت است در این خصوص توضیح دهید.
پیوست سلامت به این معنی است که نگاه به موضوع‌هایی از قبیل دریاچه ارومیه که ۲۰ سال پیش در اطراف آن سدهایی ساخته و راه‌اندازی شده است در حالی که مطالعه نشده بود که سد زدن روی آب‌هایی که به دریاچه می‌ریزند باعث خشک شدن دریاچه خواهد شد. و مطالعه نشد که چه تبعاتی را بر سلامت مردم و محیط زیست خواهد داشت. حال پیوست سلامت در این جا به کمک می‌آید تا طرح‌های توسعه‌ای با مطالعه روی اثرات اجرای طرح‌ها بر سلامت مردم و محیط زیست به طراحی و اجرا درآید.
در قانون برنامه پنجم به نوعی به این موضوع توجه شده است که همه طرح‌های توسعه‌ای باید با پیوست سلامت تصویب و به اجرا درآید اما عملاً هیچ گاه به این قانون عمل نشد. و وزارت بهداشت هم در مطالبه این حق کند عمل کرد، اما با این سیاست‌ها باید به دنبال مطالبه و مصداق طرح‌های کلان توسعه‌ای رفت تا کاملاً روشن شود و در هیأت دولت تعیین تکلیف شود.
- شما چشم‌انداز نظام سلامت را با توجه به اجرای بسته‌های خدمتی و سیاست‌ها ابلاغی چگونه ارزیابی می‌کنید؟
من به این موضوع خوشبین هستم اما ساز و کارهای دیگری هم لازم است. نظام اجرایی کشور ما به ناچار هر چهار سال یک‌بار باید تغییر کند، این تغییر و تحولات برنامه‌ها و سیاست‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این نقص باید به نوعی در نظام سلامت ترمیم شود. منظور این نیست که نظام اجرایی کشور باید به گونه‌ای دیگر باشد که نیازمند تغییر قانون اساسی خواهد بود، اما باید سازو کار دیگری تدوین شود که نظام سلامت که بخش فنی است و ارتباطی به سیاست ندارد. ماندگاری نیروی‌های اجرایی بیشتر شود تا در سایه آن ثبات سیاست‌ها بیشتر شود و اجرای برنامه‌ها را منظم خواهد کرد. اگر این معضل حل شود می‌توانیم تداوم اجرای سیاست‌ها را در حوزه سلامت با تضمین بیشتری شاهد باشیم.
فاطمه احمدزاده
ایران
